डॉक्टर बताते हैं: केरल में दुर्लभ टीका-व्युत्पन्न पोलियो मामले की रिपोर्ट के बाद नवजात शिशु की जांच क्यों महत्वपूर्ण है
केरल में वैक्सीन-व्युत्पन्न पोलियोवायरस (वीडीपीवी) से संक्रमित होने के बाद गंभीर संयुक्त इम्यूनोडेफिशियेंसी (एससीआईडी) से मरने वाले एक बच्चे के हालिया मामले के साथ, पोलियो टीकाकरण की सुरक्षा और प्रबंधन के बारे में सवाल उठते हैं, खासकर प्रतिरक्षाविहीन व्यक्तियों में। वीडीपीवी, जो ओरल पोलियो वैक्सीन (ओपीवी) स्ट्रेन में उत्परिवर्तन से उभरता है, जंगली पोलियोवायरस की तुलना में अद्वितीय चुनौतियां पेश करता है।
मामले ने उच्च टीकाकरण दर को बनाए रखने और प्रतिरक्षा कमियों के लिए नवजात स्क्रीनिंग को लागू करने के महत्व पर प्रकाश डाला, विशेष रूप से ओपीवी का उपयोग करने वाले देशों में।
हमने श्री मधुसूदन साईं इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिकल साइंसेज एंड रिसर्च में बाल रोग विभाग के प्रोफेसर और प्रमुख डॉ. पीजे हर्ष और नारायण अस्पताल (गुरुग्राम) में आंतरिक चिकित्सा में वरिष्ठ सलाहकार डॉ. पंकज वर्मा से बात की, जिन्होंने वर्तमान स्थिति के बारे में जानकारी प्रदान की। टीका सुरक्षा, निवारक उपाय और एंटीवायरल उपचार में नवीनतम प्रगति।
वैक्सीन-व्युत्पन्न पोलियोवायरस (VDPV) क्या है, और यह वाइल्ड पोलियोवायरस से कैसे भिन्न है?
डॉ पीजे हर्ष: वाइल्ड पोलियोवायरस प्राकृतिक रूप से पाया जाने वाला वायरस है जो पोलियोमाइलाइटिस का कारण बनता है, जो एक संभावित गंभीर और लकवाग्रस्त बीमारी है। यह तीन सीरोटाइप (प्रकार 1, 2 और 3) में मौजूद है।
दूसरी ओर, वैक्सीन-व्युत्पन्न पोलियोवायरस (वीडीपीवी), मौखिक पोलियो वैक्सीन (ओपीवी) में निहित कमजोर जीवित पोलियोवायरस से उत्पन्न होता है। यद्यपि ओपीवी एक सुरक्षित और प्रभावी टीका है जिसने विश्व स्तर पर जंगली पोलियोवायरस को खत्म करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाई है, दुर्लभ मामलों में, कमजोर वायरस अधिक उग्र रूप में वापस आ सकता है। ऐसा तब होता है जब यह अल्प-प्रतिरक्षित आबादी में लंबे समय तक फैलता रहता है या कमजोर प्रतिरक्षा प्रणाली वाले व्यक्ति में प्रतिकृति बनाता है, जिससे संभावित रूप से बीमारी और पक्षाघात हो सकता है।
वीडीपीवी को तीन प्रकारों में वर्गीकृत किया गया है:
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परिसंचारी वीडीपीवी (सीवीडीपीवी): ये कम ओपीवी कवरेज वाले क्षेत्रों में फैलने से उत्पन्न होते हैं।
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इम्युनोडेफिशिएंसी से जुड़े वीडीपीवी (iVDPVs): ये प्राथमिक इम्युनोडेफिशिएंसी वाले व्यक्तियों में होते हैं।
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अस्पष्ट वीडीपीवी (एवीडीपीवी): इन्हें पहली दो श्रेणियों में से किसी एक में वर्गीकृत नहीं किया जा सकता है।
ओपीवी आमतौर पर मौखिक बूंदों के रूप में दिया जाता है और आंत में प्रतिरक्षा उत्पन्न करके काम करता है, जो वायरस के प्रसार को रोकने में मदद करता है। हालाँकि, वीडीपीवी उन स्थितियों में उभरते हैं जहां अपर्याप्त टीकाकरण कवरेज कमजोर वायरस को कम टीकाकरण वाली आबादी में फैलने की अनुमति देता है।
क्या आप बता सकते हैं कि वीडीपीवी एक कमजोर प्रतिरक्षा वाले बच्चे से उसके स्वस्थ पिता तक कैसे पहुंचा? (केरल से सामने आया एक ताजा मामला) इस प्रकार का ट्रांसमिशन कितना आम है?
डॉ पीजे हर्ष: इम्युनोडेफिशिएंसी-संबंधित वैक्सीन-व्युत्पन्न पोलियोवायरस (iVDPVs) VDPVs का एक दुर्लभ रूप है जो प्राथमिक इम्यूनोडेफिशिएंसी (PID) वाले व्यक्तियों में होता है। जबकि सामान्य प्रतिरक्षा प्रणाली वाले अधिकांश लोग (प्रतिरक्षा सक्षम व्यक्ति) सीमित समय के लिए वैक्सीन वायरस को बाहर निकालते हैं, इम्यूनोडेफिशियेंसी वाले लोग मौखिक पोलियो वैक्सीन (ओपीवी) प्राप्त करने के बाद अपनी आंतों से वायरस को साफ़ करने में असमर्थ हो सकते हैं। परिणामस्वरूप, वायरस उनकी आंतों में लंबे समय तक पनप सकता है, जिससे iVDPV का उत्सर्जन हो सकता है।
केरल के मल्लापुरम जिले के एक हालिया मामले में, गंभीर इम्युनोडेफिशिएंसी विकार वाले सात महीने के लड़के को नियमित टीकाकरण के हिस्से के रूप में ओपीवी प्राप्त हुआ। अपनी कमजोर प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के कारण, बच्चा वैक्सीन वायरस संक्रमण को दूर करने में असमर्थ था, जो आमतौर पर स्वस्थ व्यक्तियों में छह से आठ सप्ताह के भीतर ठीक हो जाता है। इसके बजाय, वह लंबे समय तक वायरस का उत्सर्जन करता रहा। उसके बाद वायरस मल-मौखिक मार्ग के माध्यम से उसके पिता तक पहुंच गया, जो पोलियो संचरण का सबसे आम तरीका है, खासकर करीबी संपर्कों के बीच।
इस घटना में, समुदाय में पोलियो प्रतिरक्षा का आकलन करने और एक्यूट फ्लेसीड पैरालिसिस के किसी भी मामले की खोज करने के लिए 48 घंटों के भीतर एक महामारी विज्ञान जांच शुरू की गई थी। सौभाग्य से, केवल बच्चे और उसके पिता का iVDPV प्रकार के लिए सकारात्मक परीक्षण हुआ, जबकि समुदाय के अन्य लोगों का परीक्षण नकारात्मक आया।
केरल के एक बच्चे के गंभीर संयुक्त इम्यूनोडेफिशियेंसी (एससीआईडी) से पीड़ित होने के साथ, मौखिक पोलियो वैक्सीन (ओपीवी) का उपयोग करने वाले देशों में प्रतिरक्षा कमियों के लिए नवजात शिशु की जांच करना कितना महत्वपूर्ण है?
डॉ पीजे हर्ष: गंभीर संयुक्त इम्यूनोडेफिशिएंसी (एससीआईडी) एक दुर्लभ स्थिति है, जो प्रत्येक 100,000 शिशुओं में से 1-3 को प्रभावित करती है। एससीआईडी वाले शिशुओं की प्रतिरक्षा प्रणाली गंभीर रूप से कमजोर हो जाती है, जिससे वे संक्रमण के प्रति अतिसंवेदनशील हो जाते हैं। एससीआईडी के लिए नवजात शिशु की जांच जीवन के पहले कुछ दिनों में अन्य स्थितियों के लिए नियमित जांच के साथ-साथ की जा सकती है। यह स्क्रीनिंग अन्य परीक्षणों के लिए एकत्र किए गए उन्हीं सूखे रक्त धब्बों का उपयोग करके टी-सेल मार्कर के स्तर को मापती है। इस मार्कर के निम्न स्तर वाले नवजात शिशुओं में SCID का खतरा अधिक होता है, लेकिन निदान की पुष्टि के लिए आगे के परीक्षण की आवश्यकता होती है। स्क्रीनिंग के बिना, लक्षण प्रकट होने के बाद सात महीने या उससे अधिक समय तक एससीआईडी का निदान नहीं किया जा सकता है, और कुछ मामलों की पहचान कभी नहीं की जा सकती है। लक्षण विकसित होने से पहले प्रारंभिक जांच से निदान और उपचार की अनुमति मिलती है।
वर्तमान में, एससीआईडी स्क्रीनिंग कई देशों में नियमित नवजात स्क्रीनिंग का हिस्सा नहीं है, क्योंकि यह स्थिति दुर्लभ है। हालाँकि, केरल का हालिया मामला, जहां एससीआईडी से पीड़ित एक बच्चे की ओपीवी लेने के बाद मौत हो गई, शीघ्र पता लगाने के महत्व पर प्रकाश डालता है।
2022 में, विश्व स्वास्थ्य संगठन के सहयोग से आईसीएमआर-नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ वायरोलॉजी, मुंबई और आईसीएमआर-नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ इम्यूनोहेमेटोलॉजी द्वारा एक अभ्यास दो चरणों में आयोजित किया गया था। देश भर में पोलियो और गैर-पोलियो एंटरोवायरस उत्सर्जन के लिए जन्मजात प्रतिरक्षा त्रुटियों (आईईआई) वाले 157 बच्चों में से, केरल के मलप्पुरम का एक बच्चा, जिसे ओपीवी की दो खुराक मिली थी, सकारात्मक पाया गया। एक महामारी विज्ञान जांच तुरंत शुरू की गई, और केवल बच्चे और उसके पिता को iVDPV के लिए सकारात्मक पाया गया। विश्व स्तर पर, स्वस्थ वयस्कों में iVDPV संचरण की बहुत कम रिपोर्टें हैं।
IEI निगरानी का विस्तार iVDPV उत्सर्जन का शीघ्र पता लगाने और अनुवर्ती कार्रवाई की सुविधा प्रदान कर सकता है, जिससे इसके प्रसार का जोखिम कम हो सकता है। हालाँकि, लक्षित IEI निगरानी की तुलना में पूरी आबादी के लिए SCID और अन्य इम्युनोडेफिशिएंसी विकार स्क्रीनिंग को लागू करने की लागत काफी अधिक होगी।
वीडीपीवी के प्रसार को रोकने के लिए क्या उपाय किए जा सकते हैं, विशेषकर उन घरों में जहां प्रतिरक्षा की कमी वाले व्यक्ति हैं?
डॉ. पंकज वर्मा: मैं टीका-व्युत्पन्न पोलियोवायरस (वीडीपीवी) के प्रसार को रोकने में टीकाकरण के महत्वपूर्ण महत्व पर जोर देता हूं, खासकर उन घरों में जहां प्रतिरक्षा की कमी वाले लोग हैं। सबसे पहले और सबसे महत्वपूर्ण, निष्क्रिय पोलियो वैक्सीन (आईपीवी) के साथ पूर्ण टीकाकरण सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि यह वीडीपीवी संचरण के जोखिम को काफी कम कर देता है। स्वच्छता भी एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है – सख्त हाथ धोने की प्रथाएं, सुरक्षित भोजन प्रबंधन और उचित स्वच्छता वायरस को दूषित सतहों या भोजन के माध्यम से फैलने से रोक सकती है। जिन परिवारों में कमजोर प्रतिरक्षा वाले सदस्य हैं, उन लोगों के साथ संपर्क सीमित करना आवश्यक है जिन्होंने हाल ही में मौखिक पोलियो वैक्सीन (ओपीवी) प्राप्त किया है, क्योंकि वे वायरस फैला सकते हैं। नियमित स्वास्थ्य जांच और किसी भी लक्षण की तुरंत रिपोर्ट करना भी महत्वपूर्ण है।”
पोलियोवायरस के लिए एंटीवायरल उपचार में वर्तमान प्रगति क्या है, और ये iVDPV मामलों के प्रबंधन को कैसे प्रभावित कर सकती हैं, विशेष रूप से प्रतिरक्षाविहीन रोगियों में?
डॉ पीजे हर्ष: ग्लोबल पोलियो उन्मूलन पहल (जीपीईआई) के अनुसार, तीन प्राथमिक परिदृश्य हैं जहां पोलियो एंटीवायरल दवाओं का उपयोग किया जा सकता है:
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पोलियोवायरस उत्सर्जित करने वाले प्रतिरक्षाविहीन व्यक्तियों का उपचार
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उजागर व्यक्तियों के लिए निवारक उपचार: इसमें वे लोग शामिल हैं जो अनजाने प्रयोगशाला जोखिम या अन्य माध्यमों से पोलियो वायरस के संपर्क में आ सकते हैं।
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सीवीडीपीवी के प्रकोप से प्रभावित समुदायों में उपयोग: उन्मूलन के बाद के युग में, परिसंचारी वैक्सीन-व्युत्पन्न पोलियोवायरस (सीवीडीपीवी) के प्रकोप को प्रबंधित करने के लिए एंटीवायरल दवाओं का उपयोग निष्क्रिय पोलियो टीकों (आईपीवी) के साथ किया जा सकता है।
2006 में, पोलियोवायरस एंटीवायरल इनिशिएटिव की स्थापना सुरक्षित और प्रभावी एंटीवायरल दवाओं की पहचान करने के लक्ष्य के साथ की गई थी, जो मौखिक पोलियो वैक्सीन (ओपीवी) प्राप्त करने वाले इम्यूनोडेफिशिएंसी व्यक्तियों में पोलियोवायरस को रोकने, कम करने या रोकने में सक्षम थी। कई दवा उम्मीदवारों का मूल्यांकन किया गया, जिनमें कैप्सिड अवरोधक और प्रोटीज़ अवरोधक शामिल हैं।
पोकापाविर (V-073) प्रमुख उम्मीदवार के रूप में उभरा। वयस्कों में इसका नैदानिक परीक्षण किया गया है, जिससे पता चलता है कि उपचार सुरक्षित है और वायरस उन्मूलन में काफी तेजी लाता है। हालाँकि, क्लिनिकल आइसोलेशन सुविधा में परीक्षणों के दौरान, दवा प्रतिरोध के उद्भव और निरंतर वायरस संचरण जैसे मुद्दे देखे गए।
इन चुनौतियों का समाधान करने के लिए, पोलियोवायरस एंटीवायरल इनिशिएटिव वर्तमान में एक संयोजन थेरेपी विकसित कर रहा है जिसमें पोकापाविर और एक अन्य दवा उम्मीदवार, वी-7404 शामिल है। V-7404 एक अलग तंत्र (प्रोटीज़ निषेध) के माध्यम से काम करता है, जिसका उद्देश्य प्रतिरोध विकसित होने की संभावना को कम करना है।
स्वस्थ लोगों में iVDPV संचरण की दुर्लभता को देखते हुए, ऐसे मामलों को रोकने के लिए सार्वजनिक स्वास्थ्य दिशानिर्देशों को कैसे अनुकूलित किया जाना चाहिए, विशेष रूप से प्रतिरक्षाविहीन सदस्यों वाले घरों में?
डॉ. पंकज वर्मा: इस बात पर जोर देना महत्वपूर्ण है कि हालांकि iVDPV (इम्यूनोडेफिशिएंसी-संबंधी वैक्सीन-व्युत्पन्न पोलियोवायरस) का स्वस्थ व्यक्तियों में संचरण बेहद दुर्लभ है, किसी भी संभावित जोखिम को दूर करने के लिए सार्वजनिक स्वास्थ्य दिशानिर्देश अभी भी विकसित होने चाहिए। यह देखते हुए कि प्रतिरक्षाविहीन व्यक्ति अधिक असुरक्षित होते हैं, ऐसे सदस्यों वाले परिवारों को लक्षित मार्गदर्शन प्राप्त होना चाहिए। इसमें जीवित क्षीण टीकों से जुड़े संभावित जोखिमों के बारे में जागरूकता बढ़ाना, सभी घरेलू संपर्कों के लिए समय पर और पूर्ण टीकाकरण सुनिश्चित करना और जहां उपयुक्त हो, वैकल्पिक टीके विकल्पों पर विचार करना शामिल हो सकता है। सार्वजनिक स्वास्थ्य प्रोटोकॉल में इम्युनोडेफिशिएंसी के ज्ञात मामलों वाले समुदायों में निगरानी बढ़ाने के साथ-साथ मौखिक पोलियो टीके देने से पहले इम्युनोडेफिशिएंसी के लिए नियमित जांच भी शामिल होनी चाहिए। व्यक्तिगत और सार्वजनिक स्वास्थ्य दोनों की सुरक्षा के लिए रोकथाम हमारा सबसे प्रभावी उपकरण है।
भारत जैसे देशों के लिए इस मामले के क्या निहितार्थ हैं जो मौखिक पोलियो टीकों पर निर्भर हैं?
डॉ पीजे हर्ष: भारत में ओरल पोलियो वैक्सीन (ओपीवी) के उपयोग से वैक्सीन-व्युत्पन्न पोलियोवायरस (वीडीपीवी) का खतरा रहता है, खासकर वैक्सीन के टाइप 2 घटक के कारण। इस जोखिम को पहचानते हुए, ग्लोबल पोलियो उन्मूलन और एंडगेम स्ट्रैटेजिक प्लान 2013-2018 ने टाइप 2 घटक से शुरू करके ओपीवी की चरणबद्ध वापसी और निष्क्रिय पोलियोवायरस वैक्सीन (आईपीवी) की शुरूआत की सिफारिश की, जो एक मृत टीका है। भारत, अन्य दक्षिण पूर्व एशियाई देशों के साथ, इस परिवर्तन की शुरुआत पहले ही कर चुका है।
ट्राइवेलेंट ओपीवी (टीओपीवी) से बाइवेलेंट ओपीवी (बीओपीवी) पर स्विच करने से पोलियोवायरस टाइप 2 के खिलाफ प्रतिरक्षा कम होने का अनुमान लगाया गया था, जिससे स्विचिंग के बाद संभावित रूप से नए परिसंचारी वीडीपीवी (सीवीडीपीवी) टाइप 2 के प्रकोप का खतरा बढ़ गया था। इस जोखिम को कम करने के लिए, आईपीवी शुरू करने की सिफारिश की गई थी, जिसे भारत ने पहले ही शुरू कर दिया है। इसके अतिरिक्त, यह सलाह दी गई थी कि सभी प्रकार 2 पोलियोवायरस सामग्री या संभावित संक्रामक सामग्री को डब्ल्यूएचओ की वैश्विक कार्य योजना III के अनुसार नष्ट कर दिया जाए या नियंत्रित किया जाए।
हालाँकि, आईपीवी विनिर्माण को बढ़ाने में चुनौतियों के कारण आईपीवी आपूर्ति में वैश्विक बाधाएँ आई हैं। कम आपूर्ति को संबोधित करने के लिए, भारत ने अप्रैल 2016 में एक वैकल्पिक टीकाकरण कार्यक्रम अपनाया, जिसमें डब्ल्यूएचओ द्वारा अनुशंसित एक पूर्ण खुराक के बजाय आईपीवी की दो आंशिक खुराकें दी गईं।
